お名前 *
[例:山田 太郎]
読み方(ローマ字) *
[例:yamada tarou]
性別 *
[例:男 女]
出生日期 *
[例:1900年1月1日]
メールアドレス *
[例:onamae@mailaddress.com(半角英数字)]
郵便番号 *
[例:123-0000(半角数字)]
住所 *
[例:神奈川県相模原市緑区橋本4-21-15]
電話番号 *
[例:0427-72-0898(半角数字)]
FAX番号 *
[例:000-1234-5678(半角数字)]
携帯電話番号 *
[例:0427-72-0898(半角数字)]
卒業、まはた
在籍学校名
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[例:○○学校毕业]
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